Réflexions:la sécu, la suite

Samedi 7octobre 2006

 

la suite de cette analyse de fonds sur la sécu

Il nous faut réfléchir compte tenu du constat que nous aovns établi où sont les marges de manoeuvre que nous avons, vers quel système de santé nous devons aller

 

 

 

A l’opposé, le système  américain très asssurancialisé.  A l’exception des très pauvres,  et des plus de 65 ans, vous n’êtes pris en charge que dans la mesure où vous avez souscrit un contrat assuranciel. Vous êtes couverts, protégés et remboursés   à la hauteur du contrat que vous avez souscrit.

Le principe qui sou tend ce système est celui de la liberté. .L’inconvénient essentiel est que pour celui qui n’a pas le moyens de souscrire un contrat et qui n’est pour autant pas assez pauvre pour être pris en charge il n’a pas de couverture santé et sauf à aller à l’hôpital est tombé sur le Dr Green, il ne sera pas soigné. Pour ceux qui connaissent Urgence ils comprennent ce que je veux dire, en fonction du médecin sur lequel vous tombez, Green ou Romano, vous serez ou non soigné.

Heureusement, pour beaucoup d’américains cette couverture est prise en charge par l’employeur, sauf pour ceux qui vont de boulots précaires en boulots précaires, la protection sociale est un élément de la rémunération.

La liberté est pour autant plus relative qu’il n’y parait car les compagnies d’assurance ont régulé le système, mais nous en reparlerons.

 

Le Système Français, exception culturel dans ce domaine aussi est une sorte d’hybride ou plutôt de Chimère.

En effet, il est basé sur une assurance obligatoire pour les travailleurs à la base,  et progressivement il va y avoir une extension de la couverture, et cette solidarité professionnelle initiale, deviendra une solidarité nationale, en 1998 avec la CMU.

Ce système de ce fait peut apparaître donc comme égalitaire, puisque tout le monde est couvert.

Un des slogans de la sécu fut longtemps, « on cotise’ selon ses moyens, on reçoit selon ses besoins ». Magnifique formule, qui comme nous le verrons s’avère de moins en moins vraie.

Ce système est également très libertaire puisque le patient peut aller voir le praticien qu’il veut, comme il veut, quand il veut. De son coté le praticien peut s’installer où il veut et pratiquer les tarifs qu’il veut (dans une fourchette peut contraignante) et prescrire ce qu’il veut sans aucun contrôle. Les praticiens revendiquent très jalousement leur statut de médecins libéraux de 1927 et jusqu’à maintenant aucun élu n’a osé remettre ce statut en cause.

Donc nous sommes dans un système où patients et praticiens se soutiennent puisque tout le monde est libre de faire ce qu’il veut.

La réforme de 2004 met un coup de frein important à cette liberté, au moins pour les patients  puisque leur niveau de remboursements sera conditionné à la limitation qu’ils accepteront de leur liberté en intégrant des réseaux de soins coordonnés jugés plus vertueux par le législateur. De leur coté les praticiens auront une obligation de formation continue, et des contrôles, une évaluation. Pour autant les médecins continueront à pouvoir s’installer comme ils le souhaitent, c'est-à-dire pour certaines professions en fonction de la faculté contributive de leur patientèle. Pourtant certaines professions, par ex les pharmaciens, ont bien une limitation de leur liberté d’installation, aussi pourquoi ne pas imposer certaines restrictions aux médecins.

Jusqu’à maintenant nous avons bénéficié d’un système totalement déresponsabilisant puisque chacun est libre et que cette liberté est financée, garantit par la solidarité collective.

Cette liberté est viciée puisqu’elle n’appelle pas de choix, pas de contrainte, ou les concepteurs de la sécu, étaient des utopistes qui croyaient qu’en hommes libres et de bonnes mœurs chaque assuré sociale se préoccuperait de l’équilibre macro-économique de l’assurance maladie.

 

Le Système Anglais est égalitaire, mais restreint énormément la liberté individuelle, peut imposer une attente,  le système américain, est très libérale mais suppose une faculté contributive, le système français était un système  de pleine liberté garantit par la solidarité collective.

Mais pour savoir lequel de ces systèmes est intéressant il faut également en mesurer l’efficacité.

 

Il est difficile de trouver des critères sur lesquels tout le monde sera d’accord, pourtant je vais tenter d’en utiliser quatre.

L’égalité d’accès aux soins

Le coût économique

L’efficacité médicale

Le sentiment de satisfaction

 

 

Le Meilleurs accès aux soins appartient au système anglais et d’Europe du Nord.

Garantit par l’Etat tout le monde peut y accéder

Le système français a un accès aux soins relativement défaillant car si l’on se réfère aux carnets de santé de kervascoué, on peut remarquer que d’un département à l’autre on a plus ou moins de chances de pouvoir être soigné avec certaines techniques médicales . et compte tenu de la sectorisation médicale, on se retrouve avec un accès différents , il vaut mieux être à Nice ou à Paris si on est cardiaque, qu’en Picardie par exemple…

 

Le système américain lui ne  prétend pas garantir l’égalité d’accès aux soins, et ses résultats sont peu inférieurs aux systèmes français. En effet tous les américains qui travaillent et qui ont un emploi stable se voient payer cette assurance santé par leur employeur.  La difficulté existe surtout pour les américains ayant de faibles revenus ou des situations de travail précaires. Ils sont tout de même  plus de 30 millions.

 

 

Le coût économique.

Il y a le coût global c'est-à-dire la part du PIB consacré à la santé,, et la part restant à charge du patient. Là encore le système Britannique et d’Europe du Nord est le plus performant, sur analyse coût efficacité. En effet on est entre 7,2 et 8% du PIB en fonction des pays. Avec un reste à charge de moins de 0,6% en moyenne.

En France la part du PIB consacré aux dépenses de santé est de 9,8%, et nous devrions être à 10% en 2005.

Aux Etats-Unis Ils sont à 14,5%. Mais aux Etats-Unis, leur analyse est que cela est bon pour l’Economie, la santé appartient aux services, cela crée de l’activité économique.

Pour le Système US, bien évidemment la question du reste à charge ne se pose pas, puisque la couverture  « publique est extrêmement faible. En revanche en France, où on souhaite toujours réduire l’augmentation des dépenses de soins, et où chaque année l’ONDAM est dépassé, le reste à charge est aujourd’hui de plus  de 2%. Le caractère égalitaire est donc très relatif en France contrairement à ce que l’on peut croire. Pour celui qui n’a pas les moyens de se payer une complémentaire et même une sur complémentaire le système est très excluant.

 

 

L’efficacité, l’efficience médicale du système de soins. Ce critère est certainement le plus délicat à  appréhender.

Nous regarderons des critères de morbidité et mortalité.

Le système suédois en terme de mortalité infantile est  très intéressant il est de 25% plus favorable que le système français.

Si l’on analyse les chiffres de notre espérance de vie à 35 ans, entre un cadre supérieur et un ouvrier agricole, la différence de vie espérance de vie est de 12 ans en France, notre système est donc là encore loin de nos espérances et souhaits à tous.

 

Pour analyser la question de l’efficacité, nous pouvons également regarder la questions des risques iatrogènes, on considèrent que cela entraîne plus de 50000 hospitalisations par an, et pas loin de 10000 décès. Donc on peut voir les limites et les risques liés à une liberté totale. Ce risque existe dans les autres systèmes, mais est nettement plus encadré, et limité.

 

Une autre critique est à apporter à notre système surtout dans l’évolution tarifaire qui va arriver dans les mois à venir. En effet les systèmes de nomenclatures tels que nous les avons connus vont être transformés, mais pas forcément dans le bons sens. Au travers notamment de la TAA tarification  à l’activité, nous allons encore plus privilégier l’acte technique que l’acte médical. Sur quel principe d’efficacité médicale a-t-on décrété que les radiologues ou les biologistes seraient les praticiens les mieux rémunérés. La TAA fera remonter le niveau de rémunération des chirurgiens, mais qu’en est il de la médecine interne par exemple.

 

Aux Etats-Unis pour ceux pouvant entrer dans les meilleurs pôles d’excellence ils sont très bien soignés.

 

 

 

Le critère de satisfaction

Là le système français est plébiscité par rapport aux ressortissants des autres pays. Le système anglais ou suédois est considéré par ses utilisateurs alors même qu’il coûte moins cher, est plus efficace, et plus égalitaire il est considéré comme trop contraignant. Cela peut paraître surprenant et pourtant. On peut comprendre que quand on a un problème de santé on souhaite ne pas attendre, la souffrance même si elle n’est pas vitale n’a pas de prix. On peut certainement le comprendre. .Combien de temps accepterions nous d’attendre  en cas de nécessité d’une opération de la hanche, douze mois ?

Il est difficile de juger nos amis anglais ou suédois qui souhaitent changer de système et de dire qu’ils sont égoïstes.

En revanche nous, nous devons être attentifs au fait que dans notre système, l’attente existe déjà, dans bon nombre de spécialités il n’est pas rare d’attendre 3 à 6 mois pour obtenir un rendez vous. .Ne faut il pas .s’interroger sur notre aptitude à limiter notre liberté au profit de la collectivité, malgré tous nos grands discours très généreux.

 

 

la suite demain ...